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法讯网作者:-- 点击数：1 更新时间：2008-9-8 文章录入：admin 责任编辑：admin |
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居民大病医疗救助申请表范本
编号： 申请时间： 年 月 日
户主姓名 性别 年龄 家庭人口 户主
一寸
照片
大病救
助类型 □三无 □优抚 □低保 □低收入 低保月
补 差
身份证号 家庭收入
家 庭 详
细 住 址 联系电话
救助对象 性别 年龄 与户主关系
所患病症 治疗费用 救助金额
申请救助理由
街道（乡镇）
申 报 意 见
( 盖 章 )
年 月 日
县区卫生部
门审核意见
( 盖 章 )
年 月 日
县区民政局
审 批 意 见
( 盖 章 )
年 月 日
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